摘要: 目的：评价TVG手术房角镜直视下房角分离联合白内障超声乳化吸除术(phacoemulsification and goniosynechialysis, Phaco-GSL)对药物治疗无效的原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glau-coma, PACG)合并白内障的临床疗效。方法：药物治疗无效的PACG合并白内障患者45例病人45只眼，周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechiae, PAS)范围 ≥ 180˚，行Phaco-GSL术，比较手术前及术后各随访时间点(1周、1月、3月、6月)前房参数、眼压、视盘OCT、视力、视野及手术并发症等指标的变化。结果：术后6个月裸眼视力、最佳远距矫正视力得到显著提高(P < 0.01)，中央前房深度(anterior chamber depth, ACD)加深(P < 0.01)，周边各方向房角显著增宽，PAS范围明显减小，眼压显著降低(P < 0.01)。术后1周、1月视网膜神经纤维层平均厚度和术前相比显著增厚(P < 0.05)，术后3月、6月视网膜神经纤维层平均厚度和术前相比未见明显变化。术后各随访时间点(1周、1月、3月、6月)视野参数MD、PSD和术前相比未见明显变化。45眼均未发生前房变浅、脉络膜脱离、恶性青光眼、人工晶体脱位等严重并发症。3眼发生少量前房出血，其中2眼对术后效果无影响，1眼术后眼压未降至正常，后给予2种降眼压药物治疗，术后6月PAS范围较术前减少105˚，分离的PAS再次部分粘连，药物治疗眼压控制在23 mmHg左右。2眼术后发生前房渗出，分别发生在术后1周和术后2周。2眼发生角膜上皮损伤。结论：TVG手术房角镜直视下行房角分离联合白内障超声乳化吸除术可以有效加深前房的深度，开放粘连的房角，降低眼压并提高视力，是一种安全有效的治疗药物控制无效的PACG合并白内障的方法。
1. 引言
原发性闭角型青光眼(PACG)是导致视力、视野不可逆性损害的一类疾病 [1]。其主要机制是瞳孔阻滞 [2]，随着年龄的增长和白内障的发生，晶状体膨胀，使晶状体和虹膜的接触面积增加，房水从后房经瞳孔流向前房的阻力增大，形成瞳孔阻滞，导致后房压力增加，周边虹膜膨隆明显，进而导致房角狭窄或关闭。周边虹膜与小梁网的粘连或接触性关闭导致房水流出减少，使得眼压增高。因此，解除瞳孔阻滞，重新开放房角在PACG治疗及预后中发挥重要的作用。
传统的治疗PACG方法包括药物治疗、Nd：YAG激光周边虹膜切除术和手术治疗。Nd：YAG激光周边虹膜切除术使前后房房水交通，压力达到平衡，使周边虹膜不再向前膨隆，进而解除瞳孔阻滞。但有些患者的PAS范围 > 180˚时，这些治疗方法不能有效控制眼压 [3]。有研究表明，超声乳化吸除术可在一定程度上降低PACG合并白内障患者眼压 [4] [5]。然而，此类手术方式虽然解除了瞳孔阻滞加宽房角，但在术前眼压不可控且PAS超过180˚的患者中效果不太满意 [6]。房角分离术可通过将周边前粘连的虹膜与小梁网分离来有效降低青光眼患者的眼压，当PAS持续 < 1年时，成功率可达到约80% [7]。行房角分离术时，以往通常采用手术器械和注射粘弹剂盲视下行房角分离术，术中难以精准地观察房角解剖结构实现房角分离，可能造成虹膜、小梁网等结构损伤，降低手术效果。
TVG手术房角镜具有独特设计的稳定环与浮动镜头，稳定环可控制眼球来配合手术操作，对术中行房角分离时观察房角结构十分重要，其浮动镜头使角膜承受的压力降到最低，前房不易受压变形。TVG手术房角镜直视下行房角分离术手术器械可精准地作用于房角粘连部位，减少对房角结构的损伤，且与间接房角镜相比，TVG手术房角镜能够为术者提供正立、放大的房角图像。因此，本研究通过对比TVG手术房角镜直视下房角分离联合超声乳化吸除术手术前后房角参数、眼压、矫正视力、视盘OCT、视野变化及术中术后并发症，综合评价TVG手术房角镜直视下房角分离术对药物控制无效的PACG合并白内障的临床疗效。
2. 方法
回顾性分析青岛大学附属医院2018年1月至2019年6月收治的45例药物治疗无效的原发性闭角型青光眼合并白内障患者，其中男性20例20眼，女患者25例25眼，平均年龄(70.46 ± 7.81)岁。慢性闭角型青光眼患者31例31眼，急性闭角型青光眼患者14例14眼，术前眼压控制在21~30 mmHg之间。所有患者存在不同程度的房角关闭和粘连(PAS范围 ≥ 180˚)，均接受了Phaco-GSL术。术后随访6个月。
所有患者完善手术前后相关检查，包括视力、视野、眼底、眼压、视盘OCT、pantacam三维眼前节分析等，其中视野参数包括平均偏差(MD)和模式标准差(PSD)，视盘OCT参数包括视网膜神经纤维层平均厚度、盘沿面积、视盘面积、平均杯盘比、垂直杯盘比和杯容积，房角参数包括房角角度(ACA)、前房容积(ACV)、中央前房深度(ACD)、房角开放距离500 (AOD500)、房角开放距离750 (AOD750)。随访观察患者术后各随访时间点(1周、1月、3月、6月)上述各指标和并发症发生情况。
手术由同一医师完成，手术方法：做一透明角膜隧道切口后进行连续环形撕囊，随后水分离，采用超声乳化技术将晶状体核吸除，I/A灌注完全吸除皮质，随后进行后囊抛光，将规格适宜的折叠式人工晶状体植入囊袋内，角膜表面置TVG手术房角镜(见图1)，直视下沿房角从主切口及辅助切口将透明质酸钠360˚缓慢注入，使用虹膜恢复器前段平行于虹膜下压虹膜根部达到分离房角的目的。I/A吸除粘弹剂恢复前房调整眼压至正常，主切口达水密，典必殊眼膏结膜囊内涂布，术后包扎术眼。
统计分析：采用SPSS22.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料两样本均数比较行配对样本t检验和独立样本t检验，多样本均数间比较行方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，当P < 0.05时认为差异存在统计学意义。
3. 结果
术后各随访时间点(1周、1月、3月、6月)裸眼视力、最佳矫正视力较术前均有提高，其差异均具有显著统计学意义(P < 0.01)，角膜内皮计数较术前显著减少(P < 0.01)，术后各随访时间点间(1周、1月、3月、6月)裸眼视力、最佳矫正视力、角膜内皮计数比较无统计学意义(P > 0.05)，见表1。
手术前后眼压情况比较：术前所有患眼眼压均大于21 mmHg，其平均值为25.39 ± 4.87 mmHg，经过手术治疗后，术后1周、1月、3月、6月眼压较术前均有下降，其差异具有显著统计学意义(P < 0.01)，术后各随访时间点间(1周、1月、3月、6月)眼压无统计学意义(P > 0.05)，术后降眼压药物使用数量较术前显著减少(P < 0.01)，见表1。
Table 1. Changes of ocular parameters before and after surgery
表1. 手术前后眼部参数的变化
VA = 裸眼远视力； BCVA = 最佳远距矫正视力。
手术后眼前节结构发生显著变化，ACD较术前显著加深，各方向前房角参数(ACA, AOD500, AOD750)增大，前房角增宽，ACV变大(P < 0.01)，PAS范围从术前276.15˚ ± 44.99˚减少至术后1周27.08˚ ± 15.06˚，术后1月30.77˚ ± 20.92˚，术后3月32.37˚ ± 21.92˚，术后6月35.18˚ ± 18.47˚，差异具有显著统计学意义(P < 0. 01)，术后各随访时间点间(1周、1月、3月、6月)房角参数、ACD、PAS范围无统计学意义(P > 0.05)，见表2。
Table 2. Changes of anterior chamber parameters before and after surgery
表2. 手术前后前房参数变化
AOD500、AOD750 = 房角开放距离；ACA = 前房角度数；ACV = 前房容积；ACD = 中央前房深度；PAS = 周边虹膜前粘连。
术后1周、术后1月视网膜神经纤维层平均厚度和术前相比增厚(P < 0.05)，术后3月、术后6月视网膜神经纤维层平均厚度和术前相比未见明显变化(P > 0.05)，术后各随访时间点(1周、1月、3月、6月)盘沿面积、视盘面积、平均杯盘比、垂直杯盘比和杯容积和术前相比未见明显变化(P > 0.05)，术后各随访时间点(1周、1月、3月、6月)视野参数MD、PSD和术前相比未见明显变化(P > 0.05)，见表3。
Table 3. Changes of parameters about optic disc and visual field before and after surgery
表3. 手术前后视盘和视野参数变化
RNFL = 视网膜神经纤维层；MD = 平均偏差；PSD = 模式标准差；*P < 0.05。
45例45眼均未发生前房变浅、脉络膜脱离、恶性青光眼、人工晶体脱位等严重并发症。3眼发生少量前房出血，其中2眼出血吸收后术后眼压得到控制，1眼术后眼压未降至正常，后给予2种降眼压药物治疗，术后6月PAS范围较术前减少105˚，分离的PAS再次部分粘连，眼压控制在23 mmHg左右。2眼术后发生前房渗出，分别发生在术后1周和术后2周。2眼发生角膜上皮损伤。
4. 讨论
Hayashi等研究发现闭角型青光眼行白内障摘除术可有效降低眼压 [8] [9]。白内障摘除术可使前房深度增加，如果PAS尚未形成，房角亦会增宽。然而，尽管摘除了厚的晶状体植入较薄的人工晶体能够在一定程度上加深前房，但PAS不能解除，小梁网仍然不能有效地引流房水。当PAS范围 > 180˚时，药物和激光治疗不能有效地控制眼压时，手术治疗已成为必不可少的治疗方法。滤过性手术例如小梁切除术已被广泛应用，但其术后有较多的并发症，例如浅前房、脉络膜脱离、恶性青光眼、滤过道瘢痕化和低眼压性黄斑病变 [10]。房角分离术可以分离PAS暴露出小梁网，重建周边粘连的房角，恢复小梁网的正常结构和滤过功能，使房水流出量增加。这一术式得到越来越多的眼科医师关注，白内障超声乳化联合人工晶状体植入联合房角分离术已成为闭角型青光眼合并白内障患者的常规手术治疗方式，其安全性和有效性得到了多篇文献报道 [5] [6] [7]。然而，传统房角分离术多采用盲视或间接房角镜对PAS进行分离，术中难以准确地观察房角解剖结构，造成虹膜、小梁网等结构损伤，出现纤维渗出、短暂眼压升高、畏光和前房出血等并发症 [3] [11] [12]。盲视注入粘弹剂分离房角的不确定性和器械辅助分离对小梁网和虹膜的副损伤以及间接房角镜下颠倒的物象增加的操作难度对房角分离术的临床应用构成了挑战。
本研究中，采用了TVG手术房角镜直视下使用粘弹剂和器械辅助分离PAS，与传统房角分离术相比，应用TVG手术房角镜可以直视下观察房角粘连部位，有针对性的向虹膜根部注射粘弹剂撑开房角，直视下利用虹膜恢复器下压虹膜根部分离粘连房角，可实时观察房角分离的效果，避免或减少对虹膜和小梁网的损伤。另外，TVG手术房角镜独特设计的稳定环可控制眼球来配合房角分离时观察房角结构，降低手术操作难度；浮动镜头使角膜承受的压力降到最低，减少对角膜的损伤。
在我们的研究中，在TVG手术房角镜直视下行GSL联合Phaco术病人，术后1周、1月、3月、6月裸眼视力、最佳矫正视力较术前均有显著提高，眼压由术前25.39 ± 4.87 mmHg，降低至术后1周17.51 ± 5.01 mmHg、1月15.23 ± 3.33 mmHg、3月16.11 ± 5.12 mmHg、6月15.91 ± 5.08 mmHg，ACD较术前显著加深，各方向前房角参数(ACA, AOD500, AOD750)增大，PAS范围从术前276.15˚ ± 44.99˚减少至术后6月35.18˚ ± 18.47˚，这与Zhang H等研究结果相似 [6] [7] [8] [11]。Phaco术摘除了混浊的晶状体，解除了瞳孔阻滞，加深了前房，虹膜隔后移，使未粘连的房角开放，同时摘除混浊的晶状体使裸眼视力和矫正视力得到提高 [13] [14] [15] [16]；使用TVG手术房角镜行GSL术，在动态观察下针对性地分离粘连房角，使得周边各方向房角显著增宽，PAS范围明显减小，粘连关闭的房角重新开放，房水引流量增加，术后眼压均得到有效控制 [14] [15] [16] [17]。术后1周、术后1月视网膜神经纤维层厚度显著增厚，术后3月、术后6月和术前相比未有明显变化，其余视盘结构术后各随访时间点未见明显变化。Cheng，Jha B等研究发现，白内障患者行Phaco术后1月视网膜神经纤维层厚度较术前显著增加，并认为晶状体混浊程度影响了测量信号的传输与反射进而导致了视网膜神经纤维层厚度测量值增加 [18] [19]。这与我们的研究结果一致，但这些研究未对术后3月、术后6月视盘结果变化进一步观察。我们的研究发现术后3月和术后6月视网膜神经纤维层厚度和术前相比未有明显变化，但是可能由于浑浊晶体的摘除使术后3月和术后6月的视网膜神经纤维层厚度测量结果比实际值偏高。我们推测术后3月和术后6月的视网膜神经纤维层厚度与术前相比可能变薄，这可能与节细胞的损害和神经纤维的进一步丢失有关。术后6个月内MD、PSD与术前相比未有明显变化，MD有减小趋势，但无统计学意义，术后6个月内视野未见明显进展。
局限性：本研究样本量偏少，术后随访时间短，且为回顾性研究，未来需要更长时间的随访观察和大样本的前瞻性研究来确定此治疗方式的长期临床效果和安全性。
5. 结论
TVG手术房角镜直视下行GSL联合Phaco术可以有效加深前房，开放粘连的房角，减少对虹膜和小梁网的损伤，控制眼压并提高视力，手术操作相对简单，效果理想，并发症少，是一种安全有效的治疗药物控制无效的PACG合并白内障的手术方法。